日常工作中常常面对这样的问题:使用雌激素会导致乳腺癌吗?其实,这个问题困扰了我们很多年。雌激素和乳腺癌似乎是个死对头,势不两立,好比既生瑜何生亮。我们先看看国际上专家的看法。 这里显示,有风险,但是非常非常小。 近期国际著名医学杂志《柳叶刀》发表的一篇文章显示:如果服用雌激素5年,20年累积下来的乳腺癌风险大约是每200人会增加1例;服用雌激素+间歇孕激素,20年累积每70人增加1例;雌激素+每天孕激素,20年累积每50人增加1例。 其实,这还是一个小概率事件,我们大多数人也不会持续吃雌激素辣么长时间。我们在WHI的研究中发现,MHT使用5年之内,乳腺癌风险还没有明显增加,超过这个使用时间才需要关注。而且单用雌激素治疗不增加乳腺癌风险。 临床前期试验表明:对乳腺癌细胞进行研究发现,天然的黄体酮(孕激素)和地屈孕酮不刺激癌细胞,甚至可以促进癌细胞凋亡。当然,这只是临床前试验,不是具体人体试验,乳腺癌患者使用雌激素还是需谨慎的。 凡事都有两面性,有可能MHT导致乳腺癌等疾病发生率提高一丁点,但是它也使得很多其他疾病比如心血管疾病发生率明显减少。 因此,个人对使用雌激素的患者建议:
乳腺癌已经成为全球女性发病率最高的恶性肿瘤,经典的手术方法为全乳切除术,在国外乳腺癌术后重建已得到广大医生和患者的认可,但国内目前对于乳房重建术仍存在很多误解,即使接受乳房重建术可以提高乳癌根治术后患者的生活质量。有必要提高患者对乳房重建术相关风险和利益的认识 ,让更多的女性作出知情选择。切除整个乳房对很多女性来说是一个噩梦,不仅失去了一个乳房,甚至可能失去一个家庭。乳房重建的方式从手术方式划分包括自体组织重建、假体重建 、假体联合自体组织重建。从手术时机划分为即刻乳房重建、延期乳房重建。如果使用扩张器重建,还需二次置换永久假体,部分患者使用扩张器后因各种原因不再选择二次手术置换永久性假体,这是一种很冒险的做法,扩张器的制造工艺和材料以及手感都无法和永久性假体相提并论。选择何种手术方式,需参考以下原则:患者的健康情况、疾病的分期情况、重建的供区条件、疾病的发病部位、患者的意愿和对侧乳房情况等。保留正常皮肤并采用填充材料进行乳房重建,美容效果往往是最佳的,也是相对最简单的手术方式。比如选择自体筋膜瓣联合假体重建(双平面重建),也可选择补片联合假体重建,甚至部分患者可以保留乳头乳晕,仅仅是用假体代替了乳房的腺体,这也是创伤最小而且相对最安全的手术方式 。如果乳房切除皮肤较多,腹壁较为松弛,体型偏胖的患者可以选择DIEP或者TRAM皮瓣重建,同时还可以达到腹壁塑形的目的。不愿意腹壁留下较大手术疤痕,可以选择背阔肌皮瓣联合假体重建。当然,不是一种重建方式就能解决所有的问题,不管哪种重建方式也不能和术前乳房外形、手感、对称性、活动度等完全一样。但是可以肯定的是,乳房重建并不影响疾病的预后,也不影响我们对抗癌症的胜利。采取何种手术方式,还需和自己的医生反复沟通,并达到最佳美容效果和满意度。
乳腺是女性重要的第二性征器官,其生长发育自然与雌激素、孕激素等性激素的变化密切相关,尤其是雌激素,在其中发挥了重要作用。 在整个月经周期中,乳房的形态可随性激素的周期性变化发生显著改变。 从月经前的卵泡期开始,如果按照规律月经周期28天来算,也就是末次月经2个周左右,体内的雌激素水平逐渐增高,构成乳腺的上皮细胞就沐浴在雌激素的光辉中活跃生长起来,细胞内的一系列负责细胞成长的工厂如高尔基体、核糖体、内质网等就开展了一场轰轰烈烈的大生产运动。 每一个参与构成乳腺腺体的细胞都在昼夜赶工,其结果就是腺叶增大,乳房的体积变大。 有人说,这么一来乳房变大岂不是很好?那么问题也来了,增大的乳腺腺叶尤其是乳腺外上腺体丰富的部位就形成了指尖下触之可及的结节,有的甚至会形成一团,伴有很明显的胀痛感或刺痛感,有时甚至会出现肩背部疼痛。 “医生,我要开刀,我摸到乳房上有个肿块!” “哎呀,医生,我自己摸到乳房上的肿块儿了,按着疼,是不是乳腺癌啊? 这种情况下,就会有人推开诊室的门,上述对话就会出现。这个时候,不要紧张,乳腺外科医生敏感的双手摸摸就会告诉你,这是正常的生理变化,随着月经周期改变,与内分泌状态相关,也就是常说的“小叶增生”。 如果B超或者钼靶同样验证了增生的诊断,又没有什么影响生活的不适,就随他去吧,乳房还能大半个罩杯,全然无坏处。这个所谓的乳房“肿块”真是件小事儿。 而有的时候呢,需要甄别一下到底乳房上“肿块”这件事大不大。 先来说说常见的良性肿块 乳腺纤维腺瘤大概是年轻女性最常听到的诊断名词。那到底乳腺纤维腺瘤长什么样子呢? 大多数乳腺纤维腺瘤是有一层包膜的,就像是一个有弹性的小皮球放在皮下,与周围的正常乳腺组织隔开。所以从皮肤上摸起来是光滑的,没有和周围的乳腺组织粘到一起,按压的时候,这个小球可能会在手底下动来动去,显示了极好的活动性。 这种情况下,告诉自己不要慌,穿上一件宽松的上衣,到B超医生那里用探头一探究竟。 B超下的纤维腺瘤通常是与周围组织分界清晰,呈圆形或卵圆形,报告上还会在最后打上一句纤维腺瘤可能,BI-RADS 3。一个微创手术可能就会完美解决问题,既挖除了心头之恨,又保全了乳房的“颜面”,第二天又可以轻松外出啦。 乳腺病也是常见乳房良性病变,以绝经前后的女性为主。已经被“大姨妈”的反复无常折磨的烦躁无比的女同志在某一天突然自己摸到乳房上一个肿块,而且似乎没有很清楚的边界,于是又是一阵燥热外加一身冷汗推开诊室那扇不大的门,要求加一个专家号。 因为处在这么个乳腺癌高发的年龄,自己怎么都觉得那个肿块是件大事,必须要一位教授出面解决…… 等等,不要这么快给自己下定论,诊断乳腺癌可是件严肃的事,拍个钼靶片,做个B超,影像诊断的医生先给你定定心,没有张牙舞爪的毛刺,没有簇状分布的细砂样钙化,也没有供应肿瘤的血流信号,心中自然就淡定三分。 待乳腺外科医生细细体检过后,结合检查,悬着的心也终可回落。但是对于一些肿块明显、乳腺腺体致密钼靶现象不清晰或者遮盖的女性,除了加做一个乳腺MRI,也可以考虑手术切除,让病理报告最终让生活回归正常。 还有乳腺囊肿、乳房脂肪瘤等依靠临床体检和B超、钼靶等影像学检查都不是难事。 这些情况下,有时候相应的检查和小手术就能把“大事化小,小事化了”。 再来谈谈“肿块”这件大事 如果发现乳房上有一个肿块,不痛不痒不难受,但是却摸起来有点硬、推不动,那就不要犹豫,赶紧到医院就诊吧。 再进一步体检就会发现肿块与皮肤有粘连,酒窝征这个时候就出现了;肿块距离乳头较近,可能会牵拉乳头导致乳头内陷;等到乳房皮肤的淋巴管也被癌细胞占领了,橘皮样变就显现出来。 有些人可能表现为乳房皮肤红肿、皮肤温度升高如同炎症一样,可能几周就遍布整个乳房,这就是传说中凶险的炎性乳癌。 值得注意的是有的人乳房上没有摸到肿块,但是腋窝却出现了肿块,可能是隐匿性乳腺癌转移到腋窝,或者是来源于腋下副乳腺的乳腺癌。 还有一种特殊的乳腺癌,典型表现是乳头乳晕区反复出现脱屑、糜烂、渗液及结痂等湿疹样改变,乳房上可能并没有明显的肿块,我们称之为Paget’s病。这些情况下乳房虽没有肿块或没有摸到明显肿块,但同样需要引起重视。 不要排斥空心针穿刺 诊断乳腺癌最为准确的方法就是病理,所以不要排斥空心针穿刺,这是明确诊断非常重要的一步。 由于乳腺癌治疗依靠激素受体状态和HER2状态,有时候需要耐心等待免疫组化的结果才能得到精确治疗。有的人会害怕穿刺会让癌细胞扩散刺激癌细胞的生长,这里需要为穿刺正名。 首先,乳腺癌是一种全身性疾病,这就意味着癌细胞本身并不仅仅局限于乳房上;其次,空心针获取组织是通过针芯内弹出去再回缩至针筒内再将组织带出,所以并不会把肿瘤细胞直接带到正常组织。针道的走行部位也是经过精心设计的,利于手术切除。所以,建议所有可能为乳腺癌的女性都接受正规治疗,最大程度治疗甚至治愈乳腺癌。 拿到了检查结果怎么看? 现在不管是彩超、钼靶、MRI,都会有一个BI-RADS分级,因为以前国内没有这个分级,不少老病人以为是乳腺癌分期,其实不是你想的那样。这个分级是影像学的一种规范和标准,对于认识乳房“肿块”的性质有相当大的作用。 当自己面对一张B超、钼靶或MRI检查报告时,如果是BI-RADS 1和2,看看攒动的人群,还是一年以后再来复查吧;那如果是3级,悬着的心也暂时放一放,半年之后再复查或者等人不多的时候再来咨询也没有问题。 如果是BI-RADS 4-5级,及时咨询主诊医生的建议十分必要。 BI-RADS 0并不代表着恶性,需要结合其他的影像学检查,比如你只做了钼靶,可以加做B超或者MRI,如果另一种检查证实为良性病变也可以继续随访。 如此来看,乳房“肿块”这件事可大可小。如果自己能够知晓其中一二,便不会心生恐惧,在面对医生的建议时,便会多一份信任。希望所有的女性朋友都能重视乳腺健康,享受美丽人生!
门诊常常遇到病人问:医生,残乳要不要排掉? 什么是排残乳?一些催奶师这样说: 回奶后,乳房内会残留少量乳汁,若不及时排出,这些乳汁会变质、产生毒素,导致乳房病变、乳腺增生,甚至致癌。 排残乳,就是
中国乳腺癌发病率逐年上升,每年近20万女性被诊断出乳腺癌,其中约70%为激素受体阳性。规范乳腺癌的治疗标准和模式,对于改善乳腺癌患者预后非常关键,本文根据中国乳腺癌内分泌治疗专家共识为大家介绍了绝经前、后激素受体阳性(HR+)乳腺癌的内分泌治疗方法。 绝经前HR+早期乳腺癌 中国乳腺癌发病曲线呈双峰,50岁、70岁是发病高峰,中位发病年龄为45~55岁,这提示我国绝经前的乳腺癌患者占总体乳腺癌患者的50%以上。 1.标准治疗方案:他莫昔芬(tamoxifen,TAM)5~10年 2.TAM联合卵巢功能抑制(ovarianfunctionsuppression,OFS) (1)<35岁,TAM+OFS优于单用TAM (2)≥4个淋巴结转移 (3)1~3个淋巴结转移、组织学3级等其他多个危险因素 (4)多基因检测显示不良预后 OFS治疗建议时间为5年,部分低危患者也可以考虑治疗2~3年。 绝经后HR+早期乳腺癌 术后2~3年和7年是HR+乳腺癌复发的两大高峰,延长内分泌治疗更有助于降低患者的复发风险、增加早期患者的治愈机会。 1.标准治疗方案:5年TAM 2.TAM联合芳香化酶抑制剂(AI) AI(阿那曲唑、来曲唑或依西美坦)可作为绝经后HR+乳腺癌患者标准的辅助治疗,但长期AI可导致骨质疏松、关节疼痛、潮热等不良反应,影响患者耐受性,需要权衡获益和不良反应。 无法耐受AI者,可选辅助TAM或序贯TAM和AI. 3.绝经前、后HR+乳腺癌患者延长内分泌治疗 (1)5年TAM后未绝经,继续TAM治疗5年(尤其是高危患者)。 (2)5年TAM中绝经,改AI治疗共10年。 (3)绝经后,5年TAM;对于肿瘤分级3级、高Ki-67值或淋巴结有转移者,可考虑继续TAM或AI治疗。 延长内分泌治疗需具体情况具体对待,既要考虑肿瘤复发的高危因素,也要考虑患者的意愿及治疗的依从性。 晚期转移性乳腺癌(MBC) 晚期乳腺癌不可治愈,治疗目标是延长生存,提高生活质量。 1.内分泌治疗适应证 (2)肿瘤发展较慢的ER-患者,化疗结束后可试用。 一线内分泌治疗获益的患者需继续治疗。失败后可以更改其他内分泌治疗药物,如明确内分泌耐药可联合逆转耐药的药物或转为化疗。 2.绝经后晚期乳腺癌辅助治疗后转移 (1)发生在辅助TAM治疗后:一线内分泌治疗可以选择AI或者氟维司群500mg治疗方案。 (2)发生在辅助AI治疗后:可尝试首选氟维司群500mg治疗方案(需要循证医学证据支持)。对于非甾体类AI治疗失败的晚期乳腺癌患者,可以考虑甾体类AI联合依维莫司,但需权衡受益和药物的不良反应。 年轻乳腺癌患者卵巢功能保护的价值 中国女性晚婚晚育比例较高,许多年轻患者在未生育前罹患乳腺癌。这部分患者对于保留生育功能有需要,应该在治疗乳腺癌的同时,保护这部分患者的卵巢功能。(目前还未普及推广) 1.HR-早期患者有妊娠意愿,可在辅助化疗同时给予促性腺激素释放激素增效剂(GnRHa),降低2年卵巢衰竭发生率、提高后续妊娠可能。 2.HR+年轻患者,辅助内分泌治疗期间如有强烈的生育愿望,需综合考虑疾病风险程度、无病间期、患者年龄等因素,部分中低危患者可在2~3年内分泌治疗后暂停,尝试怀孕,妊娠后继续接受完整的内分泌治疗。
乳腺癌的危险因素有: 家族史有家族史者乳腺癌发病风险提高。 年龄增加随年龄增加,乳腺癌发病风险逐渐提高。 种族据说某些犹太人女性有更高的乳腺癌易感基因BRCA1/2携带风险。 生活模式: 体重指数增加(BMI); 饮酒; 有雌激素或孕激素使用史。 生育史: 初潮早; 未育; 初胎晚; 绝经晚。 其它: 有乳腺小叶原位癌病史; 有乳腺不典型增生(导管和小叶)史; 有平坦上皮不典型性(乳腺导管小叶末端的肿瘤性改变); 乳腺活检的次数(为诊断癌而进行的操作,一个病灶的多次活检计为一次)增加; 乳腺钼靶为致密型乳腺者乳腺癌发病风险高; 30岁以前胸部放疗者乳腺癌患病风险高。 乳腺癌的预防包括: 45岁以前卵巢切除术。 以前有行降风险治疗。 适度运动锻炼。 有哺乳史。 有风险时记得咨询专业人员,及时体检。
前面说到影像学无法100%的准确判断肿瘤的良恶性,最终还是需要病理诊断确诊,所以某些影像学报告是良性的乳腺肿瘤也可能需要手术。那么那些可以随访,那些需要手术呢?下面咱们详细说一说。●小纤维瘤可观察,3
作为北大肿瘤医院的胸外科主治医生,阎石和许多患者家庭一起,共同经历了一段段与肿瘤抗争的艰难历程。在SELF格致论道讲坛上,他阐释了自己从这些经历中得到的启发:除了治病救人之外,医者还应该有更远大的目标。——阎石 来源 | “解放周末”微信号 作者:阎石 患者眼里的医生,究竟扮演了什么样的角色 我是一名肿瘤外科医生,说到我的职业,自然就会联想到疾病和患者。 对于我来讲,医生、患者、肿瘤这三者之间的关系既复杂又微妙。肿瘤长在患者身上,但患者却对肿瘤缺少足够的专业认识;医生懂得怎么治疗肿瘤,却又无法切身了解治疗会给患者带来怎样的影响。在治疗肿瘤的过程中,尤其是治疗晚期肿瘤的过程当中,医患双方都知道“敌人”十分强大,甚至我们最后难免失败,但是,我们还是不停地想尽办法一起去对抗肿瘤,哪怕能得到的只是短暂的、微不足道的胜利。 在这场残酷的“战役”中,患者眼里的医生,究竟扮演了什么样的角色?是温暖的天使,还是冷酷的机器?在我走上工作岗位相当长的一段时间里,我都没能得到答案。直到一位患者的出现,让我明白了很多道理。 这位患者是一名在高校任教的雕塑艺术家,我们就叫他张老师吧。张老师不幸得了肺癌,在我们医院里动了手术。在术后的头两年,他恢复得很好。他又能画画、雕塑了,非常高兴,用他的话说,“艺术是他的生命”。 这种美好的状态维持了两年。两年以后,张老师的病情发生了变化,他的胸腔里有了积液。他来我这里看病,询问病情。经验告诉我,情况并不乐观。张老师需要一种药物来控制病情,这种药物每个月需要1万元的费用。但吃了一个月的药后,张老师提出不想继续服用这种药了,原因是这药有一种副作用,会造成很痒的皮疹。张老师觉得,皮疹影响了他的艺术创作,他没有创作灵感和创作激情了,所以他坚持停药。 我不是艺术家,我是医生,从医生的角度讲,患者为了能画画、雕塑而拒绝治疗,我是很震惊的,因为我知道,不吃药他的病情一定控制不住。即使我再三劝说,张老师还是不同意服药,就这样一直拖了3年。 3年后,张老师的病情恶化了许多,出现了胸腔积液、腹腔积液、骨转移,这些都是晚期肿瘤的表现。张老师的痛苦与日俱增,向我求助也越来越频繁了。当他在电话里问我还有什么治疗方法时,我再次提出服用这种药物。这个时候张老师已经不能画画了,所以这已经不是他不吃药的理由了。但张老师还是拒绝吃这种药,他坦白地告诉我,除了药物副作用以外,他还在为费用发愁。我对此十分不解,可以说,他已到了最后关头,再不吃药就性命不保了! 又过了几个月,张老师由老伴陪着,亲自来到我的诊室。张老师行动已经非常不便,坐下起身都需要帮助。这个时候,我再次强调了服药的紧迫性,并坦白地告诉他,死亡的危险已经逼近。张老师坚定地拒绝了我的提议,他说:“我知道我已没有治愈的可能,如果耗尽家里的积蓄服药,顶多再短暂地延长我的生命,可之后呢?我的老伴又该如何生活?我并不怕死,我今天来,只想问问,我的病会不会导致长年卧床,需要拖累老伴?”我告诉张老师,到最后病情会恶化得很快,不会出现他所担心的情况。 那一刻,张老师非但没有紧张,反而变得释然。得到我的答复之后,张老师不想多耽误我的时间,他艰难起身,向我告辞,并郑重地伸出手来同我握手。我也郑重地回应他,可能我们都预感到这是最后一次见面了。 从那以后,我再没见过张老师。两个月后,我从他老伴口中得到他去世的消息。 张老师是我遇到的一位很典型的、明确知晓自己生存目标的患者。从一开始,他为了自己的艺术创作拒绝服用具有副作用的药物,到后来为了家人能更好地生活,拒绝价格不菲的药物,他都做出了理性的选择。很难评判,张老师的选择是对还是错,是否有更好的解决方案,但有一点是肯定的,张老师在做出选择的时候,已经完全掌握了自己所患疾病的信息,包括治疗方案、副作用和代价,以及放弃治疗的潜在后果。 最有意义的事情,就是帮助别人处理医学无能为力的问题 后来我翻阅书籍,发现这种由医生提供专业信息、医患双方共同商讨治疗方案的模式,被称为共同决策模式。这种模式的特点是,医生不仅仅关注疾病本身,而是更关注患者的感受。比如,医生会在意患者怎么理解当前的病情和潜在的后果,患者有哪些恐惧、哪些希望,患者在目前状况下最重要的目标是什么……很庆幸,我在自己并不了解这些理论的情况下,就已经为张老师提供了这种医疗服务,我更庆幸自己作为医生,没有武断地否定患者的决策。 从那以后,我感觉我获得了与患者以及患者亲属相处的法宝。我不单会了解患者的病情,还会关注患者的各种担忧和焦虑——他们对手术的焦虑,对痛苦的焦虑,对所爱的人的焦虑,对治疗费用的焦虑。和他们交流病情的时候,再也不会觉得自己是个局外人,再也不会觉得自己只是一台提供数据和方案的“机器”。当然,这不可避免地会增加我的工作量,也有患者误以为我是一个喜欢聊家常的人。但是,这一切都是值得的。 在我的诊室里,有一天来了一位穿着得体、彬彬有礼的中年人,他是为他的老父亲前来咨询病情的。他的父亲得的是晚期肺癌,通过翻阅病历,我发现来到我的门诊之前,他已经去看过很多医生的门诊。但是,这位中年人还是不停地挂号,不停地咨询病情。 在交流中我发现,他已经对各种治疗方案的利弊都了如指掌,那么他为什么还要反复咨询医生呢?是不信任医生吗?通过进一步了解,我得知,生病的老人含辛茹苦将儿子养大,如今儿子事业有成,幸福生活才刚刚开始,就得知老人罹患晚期肺癌的噩耗。在他内心深处,他觉得是自己只顾忙事业,而忽视了老人的健康,是自己的疏忽导致了老人治疗的延误,所以他才不停地咨询,想要了解更先进的治疗方案,以弥补自己的过失。 解了深层次的原因之后,我拍着他的肩膀对他说:“这不是你的过错,肺癌具有发病隐匿的特点,至少有80%的患者被发现时已经是晚期肺癌,你是一个孝顺的儿子,你已经尽力了!”听了我的话,这位中年人居然放声痛哭起来。我知道,我的那几句话说到了他的心坎上。 我感觉,作为一名医生,最有意义的事情,就是帮助别人处理医学无能为力的问题,而不仅仅是医学能够解决的问题。就像这位中年人,我们永远无法让时光倒退,让他的父亲及时发现肿瘤。而我们能做到的,则是心灵的安慰。 我愿意做那个最温暖的陌生人 然而,事情并不总是那么简单。别忘了,共同决策模式的前提是让患者尽可能全面地掌握疾病的信息、治疗方案的信息。 对于晚期恶性肿瘤,我们常常会面临束手无策的窘境。我永远都不会忘记患者的亲人在问“大夫,还有什么治疗方法”时那种期待的目光;更忘不了在得知“毫无办法”时,那眼神立刻变为惊诧,随后又慢慢暗淡的那种失望。在我刚刚独立看门诊的相当长的一段时间里,我非常惧怕那种诧异的目光,那种目光好像在埋怨医生的无能。但是,渐渐地,我自己的心态也在调整。我知道,向患者和患者的亲人交待真实的病情,是我身为医生职责的重要部分,我无法回避。只有提供了这些真实的信息,才能避免过度治疗给患者带来的伤害,甚至才能够让一个家庭把握住最后的珍贵的相聚时光。 最后,我想提出这样一个问题:作为医生,我们的任务究竟是什么?除了治病救人,医生还能做些什么?一直以来,我们都觉得医生的工作就是保证病人的健康,让病人生存得更久。但实际上,我们应该有更远大的目标,我们的目标是助人幸福。 张老师的幸福是快乐地画画、雕塑,是让老伴的晚年生活衣食无忧,是有尊严地活着,不成为家庭的拖累。事业有成的中年人的幸福是让老父亲享受到自己奋斗的成果,过上富足的生活。我们医生也有我们的幸福,我们的幸福是通过医患双方的努力,尽可能免除疾病给患者带来的困扰,让患者有足够的活力和能力去积极生活。 很多患者和我只有一面之缘,很多时候,我们的相处只有几分钟。但是,在这短短的几分钟里,他们愿意把自己最脆弱的一面展现给一个陌生人,我相信这是源于信任,也是源于希望。我是一名肿瘤外科医生,我愿意做那个最温暖的陌生人,给每一位患者带去希望和阳光。
乳腺超声影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)是在美国国家癌肿研究所、美国疾病控制预防中心、美国食品药品管理局、美国医学
新辅助治疗的适应证有哪些? 根据指南,符合以下条件之一者,可选择术前新辅助药物治疗: 1.肿块较大(>5 cm); 2.腋窝淋巴结转移; 3.HER-2 阳性; 4.三阴性乳腺癌; 5.有保乳意愿,但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。 大部分中国专家认为,以仅有 HER-2 阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时,肿瘤应大于 2 cm,或可以加入临床研究。 这是基于全球已经发表的 7 个临床试验,包括 MDACC、NOAH、TECHNO、GeparQuinto、GETN(A)-1、Z1041、NeoSphere 研究,这些研究都针对 HER2 阳性乳腺癌的新辅助治疗,且均以肿瘤直径大于 2 cm 为入组标准。 乳腺癌患者,如何进行新辅助化疗? 1. 基本策略中推荐: 同时包含蒽环类(简称 A,包括多柔比星、表柔比星)和紫杉类(简称 T,包括紫杉醇、多西紫杉醇)的治疗方案。 蒽环类和紫杉类可选择联合使用,如 AT 方案,TAC 方案(C 是指环磷酰胺) ,或序贯使用,如 AC-T 方案等。 9344 研究对比了 AC-T 和 AC 的临床疗效。入选的人群是 luminal B、三阴性乳腺癌的高危患者(淋巴结阳性,和/或肿瘤大小>2㎝,分级 2~3 级,可见脉管癌栓的患者)。结果发现,AC 化疗后序贯 4 个周期的 T 可显著提高 DFS 和 OS。而 BCIRG005 研究头对头比较了 AC-T 和 TAC 的临床疗效,入组的人群同样是上述人群,结果发现,两组 DFS 及 OS 无显著差异,但 AC-T 组血液学毒性更低。 2. 可选策略中推荐: 含铂类药物的联合方案; 年轻的三阴性、尤其 BRCA 基因阳性的患者,可选多西他赛/紫杉醇联合顺铂(TP 方案); 初始使用 AT 方案 4 个周期,但效果欠佳的患者,可选择换为长春瑞滨联合顺铂(NP 方案)序贯治疗。 3. 在进行新辅助化疗时,需注意到以下几点: 疗效评估:评估的工具是钼靶,B 超及 MRI, 原则上每个周期通过查体及 B 超评价一次,每 2 个周期通过 MRI 评价肿瘤大小,按照 RECIST1.1 版本进行疗效评价。当评价为有效时,应当按照治疗前的既定方案及时手术;而当无效时,应当及时调整治疗方案。 病理的完全缓解 pCR 是新辅助治疗追求的目标,术后的 pCR 有重要的预后意义,但是我们不能为了追求更多的 pCR 而过度延长化疗周期。 HER-2 阳性乳腺癌患者,如何进行新辅助靶向治疗? 基本策略:建议考虑含曲妥珠单抗的方案,优先选择含紫杉类的方案,二者可以联合或序贯使用(1A)。 可选策略:TH-AC 或 TCbH 方案(2B)。 众多临床试验,如 MDACC、NOAH、TECHNO 研究等都表明,含曲妥珠单抗的联合方案能够显著提高 pCR 率。在 MDACC 研究中,联合曲妥珠单抗组的 pCR 率为 65.2%,显著高于单用化疗组的 26.3%,随访 3 年的 DFS 达到 100%,也显著高于对照组。而 NOAH 研究表明,HER-2 阳性局部晚期乳腺癌,曲妥珠单抗联合 AT/T/CMF 方案能够显著提高 pCR 率(43% VS 23%),且 5 年随访的 PFS 和 OS 都有显著提高,从而确立了曲妥珠单抗的新辅助治疗地位。 另一个抗 HER-2 的靶向药物帕妥珠单抗加入化疗中也可提高 pCR,但该药目前在中国还没有上市。 激素受体阳性乳腺癌患者,如何进行新辅助内分泌治疗? 新辅助内分泌治疗仅仅适用于:存在化疗禁忌证的高龄、激素受体阳性(如 ER>50%)患者。 绝经前患者术前内分泌治疗与术前化疗比较的临床研究有限,暂不推荐术前新辅助内分泌治疗。 绝经后激素受体阳性患者,推荐使用第三代芳香化酶抑制剂(AI)行新辅助内分泌治疗,包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。 疗效评价每 2 个月进行一次,治疗有效且可耐受者,可持续治疗至 6 个月。手术治疗后,行辅助内分泌治疗。 简单总结:如下